抗凝药物过量，该如何应对？｜你“药”知道

医学界血液频道 2021-12-24

仅供医学专业人士阅读参考

快来看看吧~

临床常用的抗凝药物有两类：胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。今天主要介绍以下几种常见的情况，包括肝素过量、非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）过量以及肝素相关的血小板减少症（HIT）的应对。

肝素类药物过量出血

《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》指出，使用肝素类药物需要密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，立即停用，同时可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血功能障碍。

鱼精蛋白是从多种鱼类和哺乳动物的成熟精巢组织中提取的多聚强碱性阳离子肽，在体内与强酸性肝素结合形成稳定的复合物。

鱼精蛋白使用时机和剂量

由于肝素在体内代谢迅速，与鱼精蛋白给药的间隔时间越长，拮抗所需用量越少。可先给本品25~50mg，以后再根据中和所需量注射。给药后可根据凝血时间测定，决定是否再次给药。一般以每分钟0.5ml的速度静注，在10分钟内注入量不超过50mg，2小时内不超过100mg。根据各类低分子肝素说明书的推荐，计算剂量如下表所示（点击可查看大图）：

表1 各类低分子肝素计算剂量

使用鱼精蛋白的注意事项

鱼精蛋白可中和抗纤维蛋白酶的活性，但只有部分中和抗Xa因子的作用。
对鱼类过敏的患者有发生超敏反应的风险。
鱼精蛋白过量可引起反跳性出血：鱼精蛋白可降低血小板功能，使纤维蛋白溶解亢进，发挥弱抗凝作用，重复给予鱼精蛋白可能引起反跳性出血，应严密监测凝血参数。
血小板减少：鱼精蛋白会加重血小板减少，加之肝素本身就会导致血小板减少，使用肝素期间常规监测血小板。

NOACs过量

达比加群酯：

逆转药物：依达赛珠单抗注射液：2.5g，ivgtt，输注时间5~10min，可重复给药，间隔时间＞15min。
可考虑使用活化的凝血酶原复合浓缩物（FEIBA）或重组Ⅶa因子，或凝血因子Ⅱ、Ⅸ或Ⅹ浓缩物。实验证据支持这些药物逆转达比加群抗凝效果的作用，但也有导致血栓栓塞反弹的潜在风险，研究数据有限。使用逆转药物后，抗凝监测可能不可靠。

利伐沙班、阿哌沙班：

利伐沙班半衰期5-13小时，出血后停用药物并做相应处理。
无法控制的出血时，使用逆转录药物：Andexanetalfa。两种给药方案：①负荷剂量：30mg/min的速度静脉推注400mg，维持剂量：4mg/min，维持2小时。②负荷剂量：30mg/min的速度静脉推注800mg，维持剂量：8mg/min，维持2小时。当利伐沙班最后给药剂量≤10mg，阿哌沙班最后给药剂量≤5 mg时，给药时间大于8h，给予低剂量方案。当利伐沙班最后给药剂量＞10mg，阿哌沙班最后给药剂量＞5mg时，给予高剂量方案。
可选用凝血酶原复合物（PCC）、凝血酶原复合浓缩物（FEIBA）或重组Ⅶa因子。目前临床数据有限。

HIT

在急性肺血栓栓塞症（PTE）抗凝治疗过程中，经常会面临血小板减少的情况。这时，我们首先要询问患者既往是否有血小板减少病史，然后鉴别以下疾病：

假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留等。
血小板生成减少：血液系统疾病、病毒感染、放化疗抑制骨髓增生、骨髓增生异常综合征等。
血小板破坏增加：药物导致血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功能亢进症等。
如有肝素暴露史，应警惕肝素诱导血小板减少（HIT）。

肝素相关的血小板减少症（HIT）的诊断，需要进行4Ts评分（见下表所示）及抗体检测。

表2 4Ts评分

HIT的处理

对高度疑似或确诊HIT的患者：

（1）应停用肝素类药物，可更换为比伐芦定、阿加曲班、利伐沙班、磺达肝癸钠进行初始治疗，华法林作为维持治疗药物。
（2）用口服抗凝药物替代肝素治疗，需检测各项抗凝相关指标。HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150×10⁹／L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR。
（3）测定抗凝血因子Xa活性，通常在治疗的第2天，注射第3~4小时之间采血，可接受治疗的范围通常在0.5~1.0IU抗Xa/ml。如果是血透患者，当抗凝血因子Xa活性低于0.4IU/ml或高于1.2IU/ml时调整剂量。